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Informations publiques générales (Vu par le public)

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PRÉSENTATION PROFESSIONNELLE :

CHAMP(S) D'EXPERTISE(S) :

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PHOTO DE PROFIL :

HORAIRE DE TRAVAIL :

AUTRE(S) PROFESSION(S) :

AUTRE(S) LANGUE(S) PARLÉE(S) :

RÉGION(S) ADMINISTRATIVE(S) DÉSSERVIE(S) :

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MODE(S) DE CONSULTATION :

-Virtuel

-Présentiel

-Hybride (virtuel et présentiel)

Informations détaillées de la fiche du médiateur(trice) familial(e) - (Vu par le public)

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Titre :

NOM DE LA FIRME :

Prénom :

SITE INTERNET :

Nom :

Langue

Anglais

Français

COURRIEL DE COMMUNICATION :

ADRESSE / NUMÉRO DE PORTE :

NUMÉRO(S) DE TÉLÉPHONE / NUMÉRO(S) DE POSTE :

APPARTEMENT / NUMÉRO DE BUREAU :

NUMÉRO DE POSTE (S'IL Y A LIEU) :

VILLE :

AUTRE TÉLÉPHONE :

CODE POSTAL :

TÉLÉCOPIEUR :

PROVINCE :

PAYS :

COORDONNÉES - PLACE ADDITIONNELLE D'AFFAIRES :

Informations - (Vu par l'administration seulement)

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Préfix

Femme

Homme

Je préfère ne pas le mentionner

Autre

Avez vous déjà publié?

OUI

NON

Année de naissance

Avez-vous déjà agi à titre d'expert(e) auprès de la Cour?

OUI

NON

Courriel de facturation

Avez-vous un code d'accès SOQUIJ avec l'AMFQ ?

OUI

NON

Mot de passe

Êtes-vous membre de l'AIFI

OUI

NON

Confirmer le mot de passe

Comment avez-vous entendu parler de l’AMFQ?

Êtes-vous médiateur(trice) familial(e) en pratique active en ce moment ?

OUI

NON

Année(s) de pratique au Québec dans la profession d'origine

LE NOMBRE D'ANNÉES COMME MÉDIATEUR(TRICE) FAMILIAL(E) :

Année(s) de pratique hors Canada dans la profession d'origine

Ajouter vos preuves - (vu par l'administration seulement)

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Preuve de votre adhésion à votre ordre professionnel pour l’année en cours

Preuve de votre accréditation définitive comme médiateur familial

Membre superviseur(e) - (vu par l'administration seulement)

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Je voudrais devenir superviseur(e) pour l'année en cours.

OUI

NON

Avez-vous déjà agi à titre de superviseur(e) en médiation familiale?

OUI

NON

Êtes-vous déjà un membre superviseur(e) pour l'année en cours ?

OUI

NON

Répertoire des superviseurs

Preuve de médiateur superviseur de votre ordre profesionnel

Membre Formateur(trice) - (Vu par l'administration seulement)

Avez-vous déjà donné des formations / conférences ?

OUI

NON

Souhaitez-vous offrir des formations reliées à la pratique ?

OUI

NON

Si oui, nommez-nous votre/vos champ(s) d'expertise(s)

Consentement

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Notes

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